Formulario de información médica personal

Varias personas han pedido recientemente una copia de la med. Formulario de información que utilizo. Les he pedido que me envíen sus correos electrónicos o que me envíen por correo electrónico a mi correo electrónico de casa, ya que no puedo enviar adjuntos en PMs. Al parecer tienen miedo de hacerlo. Estoy publicando una versión modificada aquí (el sitio no me permite hacer gráficos, etc.) Siéntase libre de usar / cambiar según sea necesario.NOMBRE ___________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _________Home Address_______________________________________________________________________________________Home phone ____________________ Cell ____________________ Lugar de trabajo & amp; Teléfono: _____________________ Compañía (s) de Seguro y Política / Número de Identificación Teléfono

Contactos de emergencia-1ST CONTACTO_____________________________Relationship_____ PHONE #S_________________List contactos adicionales y #s (mejor tener al menos 2 o 3) Nombre Relación Teléfono #s

Medicamentos: Medicación Tamaño de la píldora Dosis diaria total Con qué frecuencia / Cuándo Para la condiciónPut nombre de marca de la medicación y nombre genérico Ex- 350 mg Ex. 2 pastillas diarias Ex. Una píldora con desayuno, una a la hora de acostarse. Alta presion sanguinea

Medicamentos Alergias (incluidas las reacciones) _____________________________________________________________________________________________________

Condiciones médicas: Haga una lista de todas las condiciones médicas / cirugías (& amp; fecha) aquí: ex. Hipertensión arterial, Asma, Cirugía de reemplazo de rodilla 11/5/99

Médicos: Médico de Atención Primaria: Nombre & amp; Teléfono # _____________________________________________________________________________________________________ Médicos adicionales (por ejemplo, optometrista, dentista, ortopedista, cardiólogo, etc.)

Farmacia: Nombre, dirección y teléfono # ______________________________________________________________________________________

Llevamos una forma similar con nosotros cuando viajamos, y cuando vamos a Europa, también llevamos una traducción aproximada (gracias a Google Translate) en el idioma de los países a los que estamos viajando. Además, también llevamos una copia de nuestro EKG más reciente. Esto resultó ser útil en un reciente viaje que tomamos cuando mi esposa terminó en la sala de emergencia y podría mostrar los formularios.